Tinea corporis gladiatorum: el hongo de la lucha

Aunque las lesiones eran muy sugestivas, Orlando también nos explicó que un compañero de judo tenía algo similar, así que a la Dra. Martín no le costó orientar el diagnóstico hacia una dermatofitosis corporal. Como que el más que probable origen del contagio había sido la práctica de un deporte de contacto, en este caso podemos hablar de lo que llamamos tinea corporis gladiatorum. O sea, hongos de lucha (para diferenciarlos de los hongos de ducha, como el pie de atleta, aunque eso ya es cosa mía).

Lo cierto es que no son pocas las dermatosis que se reportan en deportes de lucha, siendo el wrestling (lucha libre) el más “famoso” en la literatura dermatológica. Muchas de esas condiciones son infecciosas, y la transmisión se produce por el contacto piel con piel. El más frecuente es el herpes gladiatorum (del que ya hablamos aquí hace algún tiempo), pero las tiñas también se encuentran en ese podio. Y no es algo baladí, ya que estas infecciones son motivo de descalificación en el caso de deportistas de competición, así que vale la pena saber reconocerlas (y tratarlas). Para ello, retrocederemos en el tiempo hasta el año 2002, en que Brian Adams (el dermatólogo, no el cantante), publicó en la revista americana de dermatología un artículo de revisión sobre este tema que hoy repasaremos.

Lesiones del primer día en la extremidad inferior

Es un problema conocido desde los años 60, especialmente en lucha libre, pero también en otros deportes de contacto (artes marciales).

Respecto a la etiología es curioso que la mayor parte de casos reportados de tinea corporis gladiatorum están causados por Trichophyton tonsurans. Clínicamente las lesiones son las típicas que cabe esperar en una dermatofitosis (aunque al principio pueden ser pápulas y placas eritemato-descamativas, no siempre circinadas). En los luchadores, las localizaciones habituales son la cabeza y cuello (49%), tronco (37%) y extremidades superiores (59%).

La infección se transmite por el contacto piel con piel, pero algunos factores del huésped la favorecen, como la presencia de cortes, abrasiones, humedad y ropa oclusiva.

El diagnóstico es clínico si las lesiones son las más típicas y, como siempre, el examen directo nos ayudará a tener mayor seguridad y, siempre que sea posible, realizaremos un cultivo para confirmarlo. Dado que (al menos en algunas disciplinas) es motivo de descalificación (y aunque no lo fuera, es contagioso), es recomendable instaurar el tratamiento a la mayor brevedad. En 1999 se compararon diferentes tratamientos en un estudio randomizado (en este escenario concreto) y concluyó que el tratamiento más eficaz fue fluzonazol 200 mg/semana durante 4 semanas. El tratamiento tópico puede ser suficiente en lesiones solitarias, pero hay que tener en cuenta que después de 2 semanas de aplicar clotrimazol dos veces al día, más del 50% de los cultivos siguen siendo positivos (pero con terbinafina tópica, sólo un 33% a los 7 días). En los pacientes tratados por vía oral, el 60% de los cultivos fueron negativos a los 7 días.

Por supuesto, la prevención es fundamental. Medidas higiénicas, evitar compartir ropa y los protectores de cabeza pueden reducir la transmisión de estas dermatofitosis.

Por último, agradecer a la Dra. Mar Martín Dorado, dermatóloga de la Clínica Senda en Madrid, que me haya prestado este caso para poder explicarlo en el blog (habiéndome permitido alguna licencia poética para hacerlo más docente). El caso de Orlando se trató con terbinafina oral y sertoconazol tópico, con resolución de las lesiones al cabo de dos semanas, aunque el tratamiento se mantuvo durante 4 semanas.

El vídeo de hoy va de mariposas: las monarca, esos "tigres alados".

Winged Tiger from Tim Kellner on Vimeo.

The Lord of the Rings (in the skin)

Esta semana nos ponemos en modo Tolkien para explicaros el caso de Orlando, quien a sus 28 años no puede estar más desconcertado por una serie de lesiones que, desde hace dos meses, le están saliendo en la piel. Al principio no le dio mucha importancia, pensaba que sería una dermatitis por los nervios del trabajo, pero en los últimos 15 días esto ya se ha empezado a extender a lo bestia (en el cuello, cuero cabelludo, brazos y muslos) y finalmente ha decidido consultar con una dermatóloga en Madrid, la Dra. Mar Martín Dorado, de la Clínica Senda. Menos mal que tiene cita hoy mismo, porque las lesiones cada vez le pican más y ya no sabe qué hacer. De momento sólo se ha estado poniendo cremas hidratantes, aunque no parecen servir de mucho, pero espera salir de la consulta con un tratamiento que le permita despedirse de esto tan molesto. Orlando es un chico sano, que practica judo y trabaja de informático en una empresa.

La parte anterior del cuello

Y a vosotros, ¿qué os parece? ¿Nos atrevemos a poner un tratamiento o nos esperamos a ver qué dice la Dra. Martín? Yo le estoy muy agradecida por traernos aquí este caso tan interesante, pero tendréis que esperar al miércoles para saber la respuesta.

 

Por cierto, Dermapixel ya está en Instagram. Si queréis seguir los casos (y otras cosas) por allí, me encontraréis en @dermapixel_

 

Pues hoy nos vamos a Kenya, con este vídeo. 

Wow Tapes: Spirit Of Kenya from Wow Tapes on Vimeo.

Cuando la psoriasis sale en la cara

La psoriasis es una enfermedad crónica inflamatoria, inmunomediada, que afecta a un 3% de la población, a la que hemos dedicado muchas entradas en este blog. Todos los que nos dedicamos a tratar pacientes con esta enfermedad tenemos claro que su calidad de vida se ve mermada, en especial cuando la psoriasis afecta determinadas localizaciones que, por diversos motivos, multiplican el impacto en los pacientes. Así, las escalas objetivas en las que nos basamos para calcular la gravedad de esta patología, pueden no representar la afectación en la calidad de vida del paciente y, por ese motivo, también solemos incorporar otro tipo de escalas con la finalidad de poder ofrecer a nuestros pacientes los tratamientos más adecuados. Esta circunstancia se da en el cuero cabelludo, en los pliegues, en los genitales, en la cara, en la localización palmo-plantar y en las uñas. Este artículo de J.Merola en la revista Dermatologic Therapy (2017) nos lo resume bastante bien, aunque a continuación lo repasaremos brevemente (en lo que concierne a la afectación facial, como la de nuestro paciente, Dionisio).

Antes de empezar el tratamiento, detalle de las lesiones

Pero, ¿por qué es tan especial cuando las lesiones de psoriasis salen en la cara? Bueno, en primer lugar la afectación facial de la psoriasis se suele presentar en pacientes más jóvenes y se estima que afecta en mayor o menor medida a un 50% de los pacientes. Es evidente que el hecho de que sea una zona tan visible y expuesta comporta más problemas a nivel psicosocial y se considera un marcador de gravedad, no sólo porque los pacientes lo perciben así, sino porque está comprobado que el PASI es mayor en pacientes con psoriasis facial (15,6 de media) que en pacientes con la cara respetada (6,9). Además, estos pacientes tienen más fenómeno de Köebner (70% vs 30%). La psoriasis facial también se asocia a una mayor duración de la enfermedad y un inicio más precoz y, frecuentemente, va a precisar un tratamiento más intensivo. Por el contrario, en ocasiones se confunde esa afectación con dermatitis seborreica.

Por otra parte, la piel de la cara tiene sus peculiaridades y no podemos aplicar los mismos tratamientos y pautas que ponemos para la psoriasis de las rodillas, por ejemplo, por lo que solemos utilizar más tratamientos tópicos con inhibidores de la calcineurina (tacrolimus o pimecrolimus), evitando en la medida de lo posible la utilización de corticoides tópicos de manera prolongada en esta zona y, por supuesto, en caso de tener que optar por un tratamiento sistémico, las lesiones suelen mejorar del mismo modo que las del resto del cuerpo.

Un mes y medio más tarde...

Dionisio tenía placas en la cara, pero también en el resto del cuerpo, así que le pautamos tratamiento con metotrexato semanal, pimecrolimus al 1% en las lesiones faciales y una combinación de betametasona y calcipotriol para las placas del cuerpo. Un mes y medio más tarde mantenía la cara sin lesiones y una mejoría muy notable del resto de las lesiones sin alteraciones analíticas y con una buena tolerancia, así que, al menos por el momento, todos contentos.

Como conclusión de esta breve entrada, recordar simplemente que no debemos menospreciar la afectación facial de la psoriasis y que tendremos que optimizar e individualizar los tratamientos tópicos en esa zona.

Hoy nos despedimos con un timelapse "estacional".

JUTLAND II | Breath of the Seasons from Jonas Høholt on Vimeo.

Psoriasis hasta en los párpados

Dionisio ya sabía lo que tenía. Sufría de psoriasis desde los 20 años (y ya rondaba la cincuentena), así que sabía reconocer perfectamente esas placas descamativas tan típicas de su enfermedad. Pero nunca le habían salido en los párpados y por eso había pedido la cita con el dermatólogo, porque no sabía si se podía poner las mismas cremas que se ponía en los codos y en las piernas, donde habitualmente tenía las placas. Además, le picaban un poco, pero tampoco quería rascarse en ese sitio tan delicado. Le daba miedo hacerse sangre y que luego fuera peor.

Dionisio tenía una psoriasis en placas que cubría alrededor de un 7% de su superficie corporal y que solía mejorar en los meses de verano y cuando se aplicaba el tratamiento (una crema de calcipotriol y betametasona). Además, tenía hipertensión arterial, el colesterol bastante alto y un hígado graso, consecuencia de unos cuantos kilos de más y unos cuantos pasos de menos, pero esa era otra lucha.

¿Qué os parece? El diagnóstico está claro, ¿no? ¿Y el tratamiento? ¿Se trata de manera diferente la psoriasis en la cara que en el resto del cuerpo? El miércoles lo veremos (o en este enlace).

Nos vamos a Kamchatka.

Kamchatka. The Winter Surf Challenge from Timelab Pro on Vimeo.

Doble uña del quinto dedo del pie: una curiosidad

Cada día se aprende algo, y el otro día en Madrid, en el curso de patología ungueal organizado por Lourdes Navarro, aprendí muchas cosas. Quizá esta sea la menos relevante para la vida de nuestros pacientes, pero comprender lo que ven nuestros ojos siempre es gratificante, sobre todo cuando el paciente pregunta y nosotros podemos proporcionarles la respuesta. Pues bien, Amador, nuestro paciente runner, tenía una doble uña en el quinto dedo de los pies (o uña accesoria), y gracias a que Lourdes es una experta en uñas y se había leído este artículo de Haneke, pudo diagnosticar correctamente a su paciente. Y sí, yo también me he quitado los calcetines y me he revisado concienzudamente las uñas de los pies, aunque no he encontrado nada raro (y vosotros, ya estáis tardando, porque, aunque está muy poco descrito en la literatura, no es una entidad tan rara como se pueda pensar). Lourdes publicó en Actas Dermosifiliográficas este caso, que podéis consultar en este enlace, y que nos ha servido para repasarnos esta curiosa entidad.

Imagen tomada en otra visita

Imagen dermatoscópica

La doble uña del quinto dedo del pie fue descrita en 1969 por Huindeker y, como hemos dicho, es algo relativamente común. La presentación clínica más frecuente es la aparición de una uña (la quinta) más amplia de lo habitual, que se encuentra dividida por una hendidura o surco longitudinal, siendo más pequeña la que corresponde a la uña accesoria, que suele estar en la parte lateral externa. La cutícula recubre ambas láminas ungueales. Puede ser uni o bilateral y, cuando ambos pies se encuentran afectados, suele ser muy simétrico. Sólo en ocasiones produce molestias clínicas o por estética. La radiografía suele ser normal, aunque en algunos casos se describe una alteración en la punta de la falange distal en forma de “Y”.

Esta entidad se consideró inicialmente como un proceso hereditario limitado al grupo étnico de los han (en China). Pero Haneke pudo constatar que no existía ninguna predilección racial ni étnica. Sí que se ha propuesto una herencia autosómica dominante, con expresividad variable. En los casos familiares no existe ninguna predilección por sexos, aunque las mujeres consultan más por este motivo que los hombres. Se postula que la doble uña del quinto dedo podría representar una forma inicial de hexadactilia, que incitaría a una uña rudimentaria. Otros autores abogan por una etiología traumática (aunque eso no explicaría los casos hereditarios).

Si extirpamos esa uña, la histología puede variar desde una depresión como un saco de la piel con una hiperqueratosis a modo de placa ungueal hasta una pequeña uña con su matriz, pliegue proximal, lecho ungueal e hiponiquio.

El diagnóstico diferencial se debe realizar con la uña ectópica (crecimiento de uña fuera del lecho ungueal), la espícula post-cirugía ungueal, la onicofosis (una hiperqueratosis de los pliegues laterales de la uña secundarios a traumatismos), o con un callo del quinto dedo.

La doble uña del quinto dedo no suele precisar ningún tratamiento, pero si existen molestias se puede realizar una fenolización de la matriz accesoria o la extirpación quirúrgica de esa uña auxiliar. No se recomienda el curetaje ni la electrocoagulación por el prolongado proceso de cicatrización y por el dolor intenso tras la intervención.

Eso es todo por hoy. Agradecer la generosidad de Lourdes Navarro por habernos prestado este caso, en el que no se indicó ningún tratamiento (y la radiografía simple fue normal). ¡Hasta el sábado!

Trail running from paul schefz on Vimeo.

Una uña un poco extraña

El caso de esta semana viene de Madrid, de la mano de Lourdes Navarro, dermatóloga en Madrid, amiga y compañera de aventuras en las campañas de Dermatología y Deporte en la Fundación Piel Sana.

Todo empezó con una revisión rutinaria de lunares. Amador, un hombre de 44 años, estaba algo preocupado debido a una exposición solar aumentada por el hecho de practicar deporte al aire libre. Era corredor amateur y su distancia preferida era el maratón, lo que implica largas y numerosas jornadas de entrenamiento en el exterior. De hecho, hacía pocos días acababa de correr uno, y ya de paso le comentó a la dermatóloga que la quinta uña del dedo del pie derecho se la había puesto bastante fea desde entonces. Efectivamente, la uña había sufrido las consecuencias de los microtraumatismos repetidos con la zapatilla, pero además también se observaba que la uña estaba partida longitudinalmente. Como que los nevus de Amador eran estrictamente normales y Lourdes es una gran experta en uñas, prestó un poco más de atención a esa uña tan rara y le hizo unas fotos.

Y a vosotros, ¿qué os parece? ¿Lo damos como un hematoma ungueal secundario a la actividad deportiva? ¿O se os ocurre algo más original? Aunque estemos en plena Semana Santa, el miércoles estaremos aquí de nuevo para resolver este curioso caso (o en este enlace).

Hoy nos vamos a ver ciervos, pero por la noche...

La nuit du cerf from vincent munier on Vimeo.

Cuando los zapatos dan alergia

Que la dermatitis alérgica por calzado se describiera en 1929 llama bastante la atención, teniendo en cuenta que los zapatos se descubrieron mucho antes (y ya había dermatólogos) y quizá pone de manifiesto una entidad poco conocida, poco sospechada y no tan rara como podamos pensar. Además, es frecuente que aparezca sobre dermatosis previas, como la dermatitis atópica y la psoriasis, hecho que puede dificultar aún más el diagnóstico y complicar la evolución. A estas alturas ya habréis sospechado que la culpa de la dermatitis de Nerea la tenían sus zapatos, unas náuticas de piel que le habían costado una pasta a sus padres.

Para escribir la entrada de hoy me he revisado este artículoun poco antiguo (2002) de Raquel Rivera (hace más de 20 años ya era una crack) y este otro, un poco más reciente (2017) publicado por José Mª Ortiz Salvador y los compañeros del Hospital General de Valencia. Por poner un poco en contexto, en este último recogen las características de 389 pacientes pediátricos (< 16 años) atendidos por “dermatitis de los pies”. Pues bien, después de realizarles pruebas epicutáneas, el 44% de ellos fueron diagnosticados de dermatitis alérgica de contacto, un 23% de dermatitis atópica, un 15% de dermatitis plantar juvenil, un 11% de eccema dishidrótico, un 4% de dermatitis irritativa y en algo menos del 2%, de dermatofitosis. En esta serie, los alérgenos más frecuentes fueron el dicromato potásico, el thimerosal, el cloruro de cobalto, la mezcla de mercapto, la colofonia, el mercurio y el sulfato de níquel.

Las pruebas epicutáneas de Nerea

En el artículo de R. Rivera describen 41 pacientes con sospecha de dermatitis alérgica de contacto por calzado y hacen una revisión más exhaustiva de esta entidad e insisten en que, aunque la morfología y la topografía de las lesiones puede orientar el diagnóstico (o al menos, la sospecha), la clave está en los resultados de las pruebas epicutáneas. Clásicamente se han descrito varios patrones clínicos, los cuales se han relacionado con diferentes alérgenos. Los dos más comunes son el patrón eccematoso y el hiperqueratósico. El patrón eccematoso se caracteriza por la presencia de lesiones descamativas o vesículo-costrosas, exudativas, que se localizan en el dorso de los pies y en la zona distal. Los alérgenos responsables suelen ser el cromo, las resinas utilizadas en la fabricación de pegamentos, las sustancias que se usan para la fabricación de cuero sintético o los colorantes. En cambio, el patrón hiperqueratósico se caracteriza por la presencia de lesiones plantares y los alérgenos implicados se relacionan más con las gomas (antioxidantes y aceleradores de la vulcanización). También se describen otras formas más raras, como la leucodermia del dorso del pie (producida por compuestos fenólicos: el monobenziléter de hidroquinona, que se usa como antioxidante de gomas, y el paraterbutilfenol, que se usa como pegamento). El eccema purpúrico es una capilaritis tóxica producida por la sensibilización a una amina utilizada como antioxidante en la fabricación de gomas negras, isopropil-parafenilendiamina.

Los pies de Nerea, ya curados

En las dermatitis de contacto al calzado se ven implicados múltiples alérgenos, ya que son muchas las sustancias utilizadas en el proceso de fabricación de un zapato y además cambian mucho según la época y zona geográfica. En las series españoles el dicromato potásico (que se utiliza para curtir la piel) es el más frecuente. Sin embargo, en series anglosajonas y en alguna japonesa, los aditivos de las gomas son los más habituales. Aún así, entre el 14 y el 25% de los casos con clínica sugestiva somos incapaces de averiguar el alérgeno causante.

Es posible que los alérgenos implicados vayan cambiando con el paso del tiempo debido al tipo de calzado que se utiliza hoy en día, de origen sintético, en detrimento de la piel y el cuero. En el caso de Nerea las epicutáneas fueron positivas a dicromato potásico, cloruro de cobalto y p-terc-butilfenol, todos ellos relevantes para el cuadro que presentaba. Las lesiones remitieron tras dejar de ponerse los zapatos de piel, así que ahora Nerea siempre lleva calzado de origen sintético.

Hoy nos damos un paseo en bici por Kiev, en un vídeo publicado hace 3 años y que ahora sería impensable.

Bike ride in Kyiv | POV from Igor Volochiy on Vimeo.

Me pican los pies

Nerea estaba un poco harta de su piel. Desde bien pequeña padecía dermatitis atópica. Siempre que le picaba algo, era por culpa de la atopia, pero de manera progresiva, hacia los 7 años de edad, los brotes empezaron a remitir y a espaciarse, la piel se tranquilizó y, aunque se la tenía que hidratar, ya no había vuelto a necesitar las cremas de cortisona. Ahora tenía 13 años y los picores habían vuelto a atacar de nuevo, pero esta vez sólo en el dorso de ambos pies, una localización un poco extraña, teniendo en cuenta que el resto de la piel la tenía bien y sin eccemas. Era primavera, y ya sabía que en los cambios de tiempo los brotes de dermatitis eran más intensos y frecuentes. Estaba claro que esos años sin eccemas no habían sido más que un espejismo. Las cremas de corticoides ayudaban un poco, pero aquello seguía picando, así que el pediatra la remitió de nuevo al dermatólogo para ver si se podía hacer alguna cosa más.

¿Qué os parecen las lesiones de Nerea? ¿Damos como bueno el diagnóstico de dermatitis atópica, o pensáis que puede haber algo diferente? El miércoles volveremos a estar por aquí y lo averiguaremos. Pero hoy nos despedimos mirando al cielo.

GALAXIES Vol. II: wonders of the winter night skies - 4K from Night Lights Films on Vimeo.