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Nombre completo | |
Cédula de Identidad | |
Teléfono | |
Email | |
Ciudad | |
País | |
Tarjeta de Crédito |
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Número Tarjeta de Crédito | |
| Nota: En caso de que el número de su tarjeta no cuente con 16 dígitos, favor completar con 0 (ceros) adelante. |
Fecha de Vencimiento | (ej: 122016) |
Moneda |
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Importe | |
Quiero ser Padrino de | |
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Autorizo a Animales Sin Hogar con Personería Jurídica 9985 a que el importe declarado sea cobrado por mi cuenta y orden a través del Sistema de Débito Automático. |
El mismo será debitado automáticamente de forma mensual de mi tarjeta de crédito informada anteriormente. |
Estoy de acuerdo con los fines de Animales Sin Hogar y la adhesión al débito automático. |
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