Estos valores, a la luz de la cinética de estos compuestos en el modelo de los compartimientos muy, moderada y pobremente vascularizados, explican las diferencias en los periodos de inducción, rapidez en el cambio de plano anestésico y recuperación entre ambos agentes

La CAM para ambos compuestos es:

• Sevoflurane: 2.1% en oxígeno.
• Desflurane: 6 % en oxígeno

Obviamente, la utilización de modificadores de la CAM como opioides, N₂O, agonistas alfa 2 adrenérgicos y benzodiacepinas, altera estos valores.

Entre estos modificadores los agonistas alfa 2 adrenérgicos y el remifentanilo merecen un comentario especial.

El remifentanilo, por sus particulares características, es el mejor acompañante para este tipo de agentes inhalatorios. Sin embargo, en cirugías que excedan los 60 a 90 minutos de duración pueden obtenerse similares resultados con una combinación de agonistas alfa 2 adrenérgicos y fentanilo. Debe tenerse presente, la sedación y analgesia que se verá con el uso de clonidina y / o dexmedetomidina, durante la recuperación.

Con excepción de los tiempos de recuperación, que son más rápidos con Desflurane que con Sevoflurane, la farmacología general de ambos compuestos es similar a la de otros anestésicos halogenados.

Entonces: ¿que es lo que marca las diferencias?

1. El Desflurano debe utilizarse con bajos flujos, en circuito circular con reabsorción por cal sodada. El Sevoflurano no puede utilizarse con bajos flujos. Su limite mínimo de seguridad son 2 lpm.
2. El Desflurano no está indicado para la inducción con máscara en niños. EL SEVOFLURANO ES EL ANESTESICO PARA NIÑOS.
3. El metabolismo.
4. Las indicaciones precisas.
5. Algunos temas relacionados con la farmacología propia de cada compuesto.
6. En algunos países y /o Instituciones donde se los use: La Farmacoeconomía.

Metabolismo

Desflurane:

Posee una mínima transformación hepática en humanos. La producción de metabolitos que se eliminan por vía urinaria; principalmente fluorados; es menor del 0,02%, en comparación con 0.2% del Isoflurano. Con una exposición prolongada a la cal sodada, se producen pequeñas cantidades de fluoroformo (CHF₃), similares a las obtenidas con Isoflurano.

Sevoflurano:

La única biodegradación conocida para este agente es; en contacto con absorbentes de CO₂; a dos moléculas conocidas como Compuesto A (la mayor cantidad) y trazas de Compuesto B. El alkeno Compuesto A es similar al BCDFE producido por el halotano.

El Compuesto A se produce en mayor cantidad cuando se usa Baralyme(NR) que cuando se usa cal sodada común.

La producción de Compuesto A es dependiente de la temperatura (la cual a su vez depende de la tasa de absorción de CO₂), la concentración del agente en el circuito, el estado metabólico, la ventilación y sobretodo del flujo de gases frescos. Esta probado, bajo distintas condiciones experimentales, que el Compuesto A es nefrotóxico. Si bien la cantidad de Compuesto A necesaria para producir toxicidad renal en un numero significativo de humanos no se conoce, Eger & cols. (ASA Abstracts, 1996), en voluntarios sanos, compararon Desflurane vs. Sevoflurane a bajos flujos. Midieron el daño renal a 24 y 48 hs post-anestesia. Se concluyo que:

1. Hubo daño glomerular por presencia de microalbuminuria.
2. Daños en el túbulo contorneado proximal por aumento de la alfa- gst. y glucosuria
3. Daño en el túbulo contorneado distal por aumento de la pi-gst.
4. NO HUBO ALTERACIONES EN LA UREMIA, CREATININEMIA Y CAPACIDAD DE CONCENTRACION

Por lo tanto, si no se usan los marcadores adecuados, no se podrá explicitar la verdadera acción de cualquier droga sobre los distintos aparatos y sistemas.

La conclusión de lo expuesto es que, si bien existen pruebas concluyentes de la producción de una sustancia toxica renal en la cadena metabólica del Sevoflurane, si se usa este compuesto en condiciones de seguridad. no hay razón alguna para la aparición de problemas. Sin embargo, el sentido común indica que es prudente no utilizar Sevoflurane en pacientes con daño renal actual o potencial, transplantados u otra patología renal.


Indicaciones

El Sevoflurane está indicado especialmente en niños y, salvo lo anteriormente expuesto, puede utilizarse en cualquier cirugía. Al igual que otros compuestos, su uso en Obstetricia, sigue las reglas del riesgo - beneficio, vigente para otros compuestos, incluido el Desflurane.

El Desflurane no está indicado para la inducción con máscara en anestesia pediátrica. Puede usarse en pediatría, una vez inducido el paciente con otro agente. El autor no tiene experiencia con esta técnica y estima que contando con un anestésico especial para niños como el Sevoflurane, el cambio de un inhalatorio a otro en realidad complejiza la anestesia, sin mayores beneficios.

El Desflurane, con excepción de su contraindicación relativa en niños, puede usarse en todo tipo de cirugía. Sin embargo, aquellas indicaciones en las cuales el agente da sus máximos beneficios son: cirugía del día, pacientes ancianos, hepáticos, o renales.

En líneas generales, los anestésicos de baja solubilidad tienen su mejor indicación en cirugías de hasta 60-90 minutos o cirugías muy prolongadas en las cuales, la evaluación inmediata del paciente es imperiosa, aun cuando luego se lo vuelva a sedar para enviarlo a ARM. Fuera de ellas. múltiples razones avalan el uso del Isoflurane, pues los resultados en términos de recuperación, no justifican el uso de los agentes de referencia.


Características Propias de cada Compuesto

El Sevoflurane no presenta ninguna característica farmacológica particular.

Mucho se ha hablado de la ESTIMULACIÓN SIMPATICA del Desflurane. El autor no ha visto los aumentos de presión y taquicardia descriptos en la literatura al pasar de 1CAM a 1.5/2 CAM. También es cierto que la misma literatura, indica que el uso de narcóticos y/u N₂O atenúa o hace desaparecer este efecto. Pero, hasta que no halla pruebas fehacientes y definitivas, la prudencia aconseja no utilizar Desflurano en paciente con Cardiopatía Isquémica Activa. El criterio de actividad indica, ECG con signos de isquemia aguda presente al momento de la anestesia, elevación de enzimas, arritmia, insuficiencia mitral por isquemia, etc.


Farmacoeconomía

Este tópico, no corresponde, por lo multifacético de su carácter, ser tratado en esta presentación. Sin embargo, es necesario conocerlo a fondo, para aprovechar al máximo las particulares características de estos agentes optimizando y dando seguridad a la administración de Anestesia General Inhalatoria, tanto al paciente como al Anestesiólogo.